Lærerike kasuistikker

Idenne spalten ønsker vi å trykke kasuistikker som har gjort spesielt inn.trykk og som bidragsyterne har opplevd som spesielt lærerike. For har vi selv lært noe i slike situasjoner, vil det som oftest også være av interesse for andre. Og vi vil gjerne ha en kommentar til slutt om hvilke tanker du har gjort deg rundt denne opplevelsen. Bidrag sendes Ivar Skeie (red.) ivskeie@online.no. Kast dere frampå, folkens! En av mine pasienter har prostatacancer. Vi kan kalle ham Olav. Han er 80 år, og er en ressurs.og viljesterk mann. Han har ingen symptomer av sin sykdom og er ellers frisk og velbevart. Sykdommen ble diagnostisert i 2002 etter en epi.sode med makroskopisk hematuri. PSA var da 20. Han ble anbefalt konservativ behandling. Det siste ilret har verdien steget til r39. Han tok selv kontakt med Volvat i Oslo og bestilte en konsul.tasjon hos en urolog.Urologen anbefalte behand.ling med Casodex i en milned og deretter injek.sjonsbehandling med Enantor Depot. Under oppholdet i Oslo oppsøkte han også en annen lege som anbefalte Iscadorbehandling. Behandlingen skal gis subcutant, tre ganger i uken. Olav ringte til meg da han kom tilbake fra Oslo og ville at jeg, eller noen av de ansatte ved helse.avdelingen skulle lære ham å sette subcutane injeksjoner. Under telefonsamtalen gav han klar beskjed om at han ikke ønsket hormonell behandling. Jeg bad Olav be legen som ordinerte behand.lingen sende meg informasjon om behand.lingen og om preparatet. To dager etterpå kom et brev i posten. Et kort brev der legen skrev at Iscador er et misteltegnekstrakt. Han anbefalte at jeg lærte Olav sette subcutane injeksjoner. Olav møtte til konsultasjon for å diskutere be.handlingen. Vi ble etter hvert enige: han begyn.ner hormonell behandling og jeg lærer ham sette subcutane injeksjoner. Så ble det stille. Jeg hørte ikke noe fra Olav på flere uker. Rett før jul ringte han igjen. Han hadde fått ordinert en vaksine mot kreft som han ville at jeg skulle hjelpe ham å sette. Vaksinen skulle settes intravenøst. Han ønsket også resept på Casodex og Proscar. Det viste seg at han hatt et tre ukers opphold på en kreft klinikk i Dan.mark -Humlegården. Han hadde telefonnummeret til klinikken og navnet på legen som hadde behandlet ham. Jeg ringte til Humlegår.den, og fikk snakke med Dr Andersen. Han snakket nesten ubegripe.lig, buldrende dansk, men var svært tilmøtekommende og veldig en.tusiastisk. Han fortalte at de behandlet prostatacancer med total hormonell blokkering, det vil si med både Casodex (150 mg xl) og Proscar (Smgxl). «Kreftvaksinen» viste seg være autologe lymfokin.aktiverte dreperceller, såkalt LAK celler utviklet ved et laboratorium i Tyskland. Behandlingen koster 13 ooo NOK. Behandlingen måtte startes innen 24 timer etter at cellene ble sendt. Han sendte meg utfør.lig informasjon på faks om LAK cell behandling. Behandlingen viste seg ikke mulig å gjennomføre da transporttiden til Bø er for lang. Olav får nå behandling med Casodex og Proscar. PSA har sunket fra 146 til 40. Han har forsatt ingen symptomer av sin sykdom. Til slutt endte Olav og jeg opp med en behandling som jeg mener er medisinsk forsvarlig og som jeg godt kan stå ansvarlig for, men histo.rien har fått meg å lure litt. Utposten har fått en jurist, en etiker og en urolog å kommentere his- torien om Olav og hans behandling. Anders Svensson «Etikerens» kommentar Jo TELJE Jo Telj'e har vært kommunelege I I helsesjef i Nord-Fron kommune, Vinstra i ca 3oår. Før det ca ti år i Nord-Norge. Jobbet med fagutvikling av allmennmedisinen gjennom spesialitetskomiteen, NSAM, Ap/f, kvalitetsutvalg og veiledningsgrupper. Medlem av Rådet for legeetikk i vel ti år. Som medlem av Rådet for legeetikk er jeg neppe en «etiker», men jeg deltar i denne komiteen for å forvalte et allmennmedisinsk skjønn med basis i de regler Legeforeningen har vedtatt. Den omtalte kasuistikk er på mange måter typisk for hvorledes en del resurssterke pasienter tar styring over sin egen sykdom og behandling, og kjører et slalomløp mellom diverse spesialister, alternativmedisi.nere og sin lokale helsetjeneste. Jeg tror jeg langt på vei hadde fulgt samme opplegg som Anders Svensson. Først og fremst signalisert en respekt for pasientens eget valg -og dernest forsøkt å bidra med den kunnskap og viten som vi som fagm'ennesker har tilgang til. Hvorvidt urologen hadde god nok faglig belegg for å starte hormonbehandling hos en symptomfri mann UTPOSTEN NR.2 • 2005 LÆRERIKE KASeUISTIKKER m kan kanskje diskuteres. Jeg skulle også gjerne ha problema.tisert på hvilken måte fastlegen og pasienten «ble enig» om at hvis skolemedisinens hormonbehandling ble fulgt skulle det tvilsomme preparatet Iscador kunne settes subcutant på legekontoret. Jeg håper at disse to forhold ble drøftet åpent og fritt og uavhengig av hverandre. Det er vel heller ikke helt sjeldent at pasienter med kreft.sykdom på egen hånd reiser til mirakeldoktorer i utlandet for diverse alternative kurer og opplegg. Når de i tillegg blir tilbudt svært kostbare medisiner som oppfølging får vi et di.lemma. I dette konkrete tilfellet «løste» jo saken seg ved at vaksinen ikke lot seg frakte til Vesterålen raskt nok. Men vanligvis står vi overfor pasienter som bruker store summer i et fortvilet håp om å stoppe en sykdom eller forlenge leve.tiden, uten at det finnes naturvitenskaplig belegg for at me.disinen eller kuren har effekt. Vi har en etisk forpliktelse til å klarlegge vårt ståsted, hva vi har av medisinsk kunnskap om effekt eller manglende ef.fekt, men må meddele dette på en slik måte at vi ikke fratar pasient og pårørende håpet. Vårt forhold til pasienten må bygge på gjensidig tillit og respekt. Vi må si at dessverre det og det kan jeg ikke hjelpe deg med, men du står fritt til å velge andre løsninger. I de etiske regler §9 heter det at «Legen må ikke gjøre bruk av eller anbefale metoder som savner grunnlag i vitenskap.lige undersøkelser eller tilstrekkelig medisinsk erfaring. En lege må ikke la seg presse til å bruke medisinske meto.der legen finner faglig ukorrekte.» Vi må altså på en åpen måte drøfte hvorfor vi ikke kan delta i useriøse opplegg, men uten å ødelegge en behandlingsalli.anse som pasienten vil komme til å trenge i forløpet. Jeg opplever at disse fortvilte pasientene har et stort behov for å snakke om sin fremtid, dødsangst, sykdomsforløp, komplikasjoner osv, og at det er denne nære kommunika.sjon de egentlig trenger oss til. I mine mange år i praksis har jeg ennå ikke opplevd å komme i åpen konflikt med noen pasient eller pårørende i denne kritiske sykdomsperioden, selv om overraskende mange bruker midler og metoder hinsides min naturviten.skaplige forståelse. jo Telje Juristens kommentar ARILD HAGSVEEN Arild Hagesveen er utdannet cand med 1997, turnus Moss sykehus og Finmark distrikt Arbeidet på Legevakta i Oslo, skadeavdelingen, siden 1999, konst.overlege samme sted fra 2001. Utdannet cand jur 2002. juridisk rådgiver Norsk Pasientskadeerstatning fra januar 2004. Råd.giver og advokatfullmektig Dnlf fra september 2004. Vurdering av fastlegens ansvar og forpliktelser etter helsepersonelloven, pasientrettighetsloven med flere Kasuistikken kan gi grunnlag for flere juridiske innfalls.vinkler. En mulig og interessant problemstilling kasuistik.ken reiser er innholdet i og forholdet mellom pasientrettig.hetslovens §3-1 «pasientens rett til medvirkning» og helsepersonellovens §4 «krav til forsvarlighet». I hvilken grad kan pasienten diktere og bestemme behand.lingen og hvor langt skal legen gå i å etterkomme pasientens krav om en særskilt behandling? Pasientrettighetslovens §3-1, l.ledd lyder følgende «pasienten har rett til å med.virke ved gjennomføringen av helsehjelp. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjenglige og forsvarlige undersøkelses-og behandlingsmetoder» Det er helsepersonell som har de beste kvalifikasjonene for å velge den best egnede metoden for hver enkelt pasient. Graden av likverdighet mellom ulike behandlingstilbud er i mange tilfeller et vurderingsspørsmål, hvor pasientens mening og vurdering blir et tungtveiende moment ved av.gjørelsen. Når pasienten er inneforstått med så vel metode.valg som med konsekvensene av den valgte metode, øker sannsynligheten for at behandlingen blir vellykket og opp.levelsen av tilfredshet blir høyere. Bestemmelsen som regulerer kravet om at helsepersonellet skal opptre forsvarlig står helt sentralt Helsepersonelloven. Forsvarlighetskravet setter grenser for hva helsepersonell kan gi av helsehjelp. Det innebærer at personell ikke skal gå utover sine faglige kvalifikasjoner eller lovbestemt kompe.tanse i forbindelse med helsehjelp til pasienter. Kravet set.ter også grenser for hvilken helsehjelp andre kan pålegge helsepersonell å gi. Det vil være en plikt for helsepersonell å tilpasse yrkesutøvelsen etter faglige kvalifikasjoner, slik at man ikke påtar seg andre arbeidsoppgaver enn det kvalifi.kasjonene tilsier. Har man ikke kompetanse i forhold til en behandling kan det være uforsvarlig å igangsette denne. Dette kan være individavhengig. Helsepersonellets grunnleggende ansvar for at helsehjelpen som ytes er forsvarlig etter helsepersonellovens §4 reduseres ikke ved at pasienten medvirker: I tilfellet med Olav og hans fastlege oppfatter jeg det slik at fastlegen ikke følte han kunne være ansvarlig for en be.handling som bare innebar injeksjoner med misteltegn.ekstraktet eller en behandling med «kreftvaksinen». Med den overbevisning om at dette var behandlinger fastlegen ikke kunne stå inne for etter helsepersonellovens §4, kunne han ha motsatt seg å bidra til disse behandlingene. Denne tilnærmingen kunne imidlertid ha skapt en avstand til pasi.entensom ingen ville være tjent med. Informasjon om be.handlingsalternativer og mulige konsekvenser er et viktig UTPOSTEN NRe.2 • 2005 m verktøy i balansegangen mellom retten til medvirkning og kravet til forsvarlighet. En balansegang som ble godt ivare.tatt ved den kombinasjons behandling man endte ned på i første omgang, men som nok hadde blitt satt noe mer på spissen ved spørsmål om supervisjon av behandling med «kreftvaksine», som i tillegg ville medført en betydelig øko.nomisk belastning for pasienten. Arild Hagesveen, Forhandlings-og helserettsavdelingen., Dnlf Urologens kommentar PER ÅcE Hø1sÆTHER Per Age Høisæter er nå pensjonist. Har vært professor i urologi ved Univ. i Bergen og sjef ved Urologisk seksjon. Kir.avdeling, Haukeland Sykehus, Be1gen. Anbefalte konservativ behandling på diagnosetidspunktet i 2002 er også mitt førstevalg pga en formodet tidlig cancer (PSA= 20 uten symptomer) hos en mann i høy alder. Sann.synligheten for upåvirket livskvalitet og livslengde var større enn det motsatte. Forutsetningen er «ikke sint histo.logi» (kjennes ikke). Gleason score åtte til ti (eller WHO= lite differensiert cancer) kan gi rask progresjon. Mannen virker fysiologisk yngre enn sine nominelle 80 år, uten komorbiditet og kan derfor leve lenge. Tidlig hormon behandlingsstart kan forsinke symptomdebut/ progresjon (!) og kunne overveies -hvis «sint histologi». Pasientens preferanse ville være avgjørende -etter informasjon om potensielt gunstige effekt/bivirkninger. Men, min vurdering er at på det tidspunktet var konserva.tiv behandling med god oppfølging rimelig (Obs! pasientens holdning og situasjon). PSA stigning til 139 etter ett års tide(?) indikerer rask progre.sjon, selv om han «fortsatt ikke har symptomer av sin syk.dom». Nå er kirurgisk-eller medisinsk kastrasjon førsteval.get. Pasientenes preferanse er oftest medisinsk kastrasjon. LheRh-agonistenes (Enanton depot, Procren depot, Suprefact depot, Zoladex) forbigående testosteron-»flare» blokkeres med en måneds behandling med et rent antiandrogen (Eule.xin, Casodex) med en uke før første LheRh-agonist in.jeksjon. Testosteronspeil på kastrasjons-nivå tilbakedanner cancer prostata og hemmer/ forsinker progresjon. Fortsettes Eulexin eller Casodex behandlingen permanent sammen med LheRh-agonist eller kirurgisk kastrasjon kal.les behandlingen total androgen blokade som i spesielle til.feller har en marginal fordel framfor LheRh-agonist alene, men er en mye dyrere behandling. Testosteron omdannes i prostata til det intracellulært aktive androgenet dihydrotestosteron (DHT) ved hjelp av enzy.met 5-alfa-reductase. DHT bindes til androgen receptor og bringes derved inn i cellekjernen. Proscar hemmer 5-alfa- LÆRERIKE KASeUISTIKKER reductase enzymet og Casodex blokkerer DHT binding til androgen receptor. Proscar og Casodexhemmer således can.cer ved å hindre testosteronets effekt lokalt i prostata cancer cellen -uten at mannens testosteronspeil i blodet reduseres (potens bevaring!). Casodex må regnes som en form for hormonbehandling, men har mindre bivirkninger enn kastrasjonsbehandling. Ved lokalisert cancer har Casodexmonoterapi vitenskapelig dokumentert likeverdig cancer effekt med kastrasjonsbe.handling, men ikke fullt så god som kastrasjon ved meta.statisk cancer. Denne pasienten ønsket ikke hormon.behandling og Casodex er derfor et rimelig alternativ -for.utsatt at pasienten er vel informert. Når og hvis PSA skulle begynne å stige igjen (fra 40) bør han sterkt tilrådes å begynne med LheRh-agonist i tillegg -på tross av sin uvilje mot hormoner. Dette vil kunne hemme progresjon med potensielle alvorlig komplikasjoner som ureterobstruksjoner, patologiske frakturer og med ulla spi.nalis kompresjon (dokumentert i MReC-studien, se oven.for).Ved senere eventuell ny exacerbasjon kan man noen ganger få ny remisjon ved den såkalte «withdrawal effek.ten» (seponering I skifte av rent antiandrogen). Proscarhar vist signifikant hemmende effekt på cancer pro.stata utvikling generelt, men har en uavklart relasjon til ut.vikling av lite differensiert cancer (2). Proscarbør ennå ikke brukes i prostata cancer sammenheng før nærmere avkla.ring foreligger. Cancer prostata vaksine behandling arbeides det seriøst med mange steder i verden. Foreløpig er det ingen vaksine som har slik dokumentert effekt eller allmenn aksept at den an.befales brukt i vanlig praksis -bruken må fortsatt anses ek.sperimentell og utprøves i vitenskapelig kontrollerte studier. «Complementary and Alternative Medicine» (CAM) er utbredt ved cancer prostata i den vestlige verden -brukes i USA av 25-43 prosent av prostata cancer pasientene (3). Generelt er dokumentasjonen av effekt langt dårligere enn det som kreves for registrerte legemidler. Mistelteinekstraktet lscador er ikke vitenskapelig doku.mentert effektivt ved cancer prostata. Man skal likevel være åpen for nyttige effekter ved CAM, men dokumentasjons.kravene må opprettholdes. Det er skolemedisinske sentra som seriøst forsker på CAM. Generelt er det grunn til å oppfordre pasientene til å være kritiske og oppmerksomme på useriøse aktører i dette store økonomiske markedet .man kan lett «kaste bort store penger» på råd fra velme.nende, men ofte «uncritical believers». Per Age Høisether Referanser: I. MRC-study results: D Kirk, Prostate Cancer and Prostatic Diseases 2004;7:217-22 2. MMarberger et al BJU International 2003;92:667-71 3. J Uro! 1999; 161: 1521-24, Cancer 2000; 88:615-19 UTPOSTEN NR.e2 • 2005